Herzlichen Dank für Ihre Entscheidung, Ihre gewünschte Zahnversicherung zu beantragen.
Wir schicken Ihnen per Post den dazugehörigen Antrag komplett ausgefüllt, sodass Sie nur noch Ihre Bankverbindung angeben und unterschreiben müssen.
Wir benötigen für den Antrag folgende Angaben:
Für Fragen stehen wir Ihnen auch gerne telefonisch zur Verfügung: 06201 / 84 62 50.
Anrede Herr Frau
Vorname Name
Straße Nr.
Postleitzahl
Ort
E-Mail
Geburtsdatum
Beruf
Krankenkasse
Vorname Name (Kind)
Geburtsdatum (Kind)
Beruf (Kind)
Krankenkasse (Kind)
Für eine schnellere Klärung eventueller Rückfragen bitte in Ihrem Interesse angeben:
Telefon tagsüber
Telefon abends
Ihr Wunschtarif R+V ZahnPremium ZahnVorsorge CSS.flexi Zahnersatz top CSS.flexi Zahnersatz basis SDK ZAHN privat Top uniVersa Dent Privat BBKK/UKV ZahnPREMIUM ARAG Z100 Münchener Verein Dent.Care Signal Dent Max Signal Komfort Zahn ARAG Z70 Signal Dent-Fest ARAG Z50 Janitos dental plus ARAG Z90 Bonus
Findet zur Zeit eine Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung, Zahnersatz, eine Parodontosebehandlung oder eine Kiefer/ bzw. Zahnregulierung statt? ja nein
Wenn ja, geben Sie uns bitte genau an, welche Behandlung ansteht:
Behandlungen im Detail
Liegt zurzeit eine Zahnfleischerkrankung oder wurden in den letzten 3 Jahren Parodontosebehandlungen durchgeführt? ja nein
Liegen zurzeit Kiefer- oder Kiefergelenkprobleme oder eine Zahnfehlstellung vor oder hat das Kind eine Aufbiss-/Zahnschiene? ja nein
Fehlen derzeit Zähne (außer den Weisheitszähnen und Lückenschluss), die nicht ersetzt sind? Also die offene, unversorgte Zahnlücke? Wenn ja, wieviele? nein 1 2 3 4 5
Wurden Zähne durch Prothesen (herausnehmbarer Zahnersatz – keine Kronen/Brücken) ersetzt? ja nein
Ist das Gebiss mit Zahnersatz (Brücken, Kronen, Implantate, Prothesen etc. Es sind keine Plomben oder Füllungen gemeint!) versorgt, welcher älter als 10 Jahre ist? ja nein
Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch (Monat/Jahr)?
Werden Sehhilfen (Brillen oder Kontaktlinsen) getragen oder sind sie erforderlich? ja nein
Wir garantieren Ihnen, dass diese Informationen ausschließlich für Ihre Angebots-/Antragserstellung verwendet werden. Sie schließen hier noch keine Versicherung ab! Ihr Antrag kommt per Post.